К направлениям современной патопсихологии не относится. Патопсихология: ее предмет и задачи. Понятие, задачи и структура клинической психологии

Ведущим направлением клинической психологии следует считать патопсихологию. Патопсихология возникла на рубеже ХХ века. Основоположником ее считается В.М. Бехтерев, которые совместно с учениками выявил качественные и количественные особенности нервно - психической деятельности отдельных больных, а также динамику психических расстройств в зависимости от различных внешних факторов. На развитие этого направления клинической психологии оказали значительное влияние А.Ф. Лазурский, Г.И. Россолимо, Б.В. Зейгарник и другие ученые.

Патопсихология является разделом клинической психологии, который изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности при сравнении с нормально формирующимися и протекающими психическими процессами. Н.Л. Белопольская отмечает, что в рамках патопсихологии разрабатываются вопросы аномального психического развития, исследуются дефекты отдельных психических функций, а также инволюционные и деструктивные психические состояния. Автор указывает, что патопсихология предоставляет материал, необходимый для понимания сущности понятия "нормальное психическое развитие", и в силу этого оказывает значительное влияние на решение многих принципиальных проблем общей психологии. Однако патопсихология имеет свой собственный предмет и методы, являясь при этом прикладной дисциплиной. Патопсихология тесно взаимосвязана и с другими разделами психологической науки. Например, изучение закономерностей функционирования различных психических процессов осуществляется более подробно, если имеются данные об их возможных нарушениях. Механизмы психической деятельности, в норме зачастую скрытые от исследователя, гораздо легче могут быть изучены и проанализированы при их распаде или нарушении .

В.А. Кулганов и др. предлагают различать патопсихологию и психопатологию. Психопатология как наука отличается от патопсихологии тем, что описывает признаки психического заболевания в течении болезни, в динамике. Если патопсихология оперирует в значительной степени психологическими терминами, то психопатология - медицинскими клиническими терминами (этиология, патогенез, симптом, синдром). Основными задачами патопсихологии автор называет следующие :

1. Получение данных для патогенетической и дифференциальной диагностики.

2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией - оценка эффективности лечебного процесса.

3. Участие в экспертной работе (военная, медико-социальная, судебная, психолого-медико-педагогическая экспертиза).

4. Участие в реабилитационной работе.

Таким образом, патопсихология в качестве предмета рассматривает не просто психику человека, а психику на фоне какого - либо нарушения. Б.В. Зейгарник наиболее подробно описала предмет патопсихологии: "патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга" . Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что патопсихология изучает психическую деятельность на фоне различных расстройств. В связи с этим следует отметить, что наиболее популярным в патопсихологии является понятие психического расстройства. Данное понятие в соответствии с Международной классификацией болезней трактуется как болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов . Иными словами, данное понятие означает отклонение от нормы. С точки зрения Н.Л. Белопольской, отклонением от нормы считается состояние, при котором обнаруживаются следующие аспекты :

1) неадекватность эмоциональных реакций, поступков, речевых высказываний, мимики, жестов и поведения в целом;

2) снижение или отсутствие критичности к своим поступкам, физическому и психическому состоянию;

3) непродуктивность деятельности.

Противоположным понятием в патопсихологии является понятие психического здоровья. Термин "психическое здоровье" впервые введен Всемирной Организацией Здравоохранения в 1979 году. В зарубежных странах (США, Великобритания) понятие "mental health" рассматривается как успешное выполнение психических функций, имеющим результатом продуктивную деятельность, установление отношений с другими людьми и способность адаптироваться к изменениям и справляться с неприятностями. Сущность психического здоровья заключается в том, что оно составляет основу интеллектуальной деятельности и коммуникативных навыков, научения, эмоционального роста, устойчивости и самоуважения .

С точки зрения многих авторов (С.М. Громбах, N. Sartorius) психическое здоровье представляет собой интегральную характеристику полноценности психического функционирования индивида, включающая понимание природы и механизмов его поддержания. В основе психического здоровья находится полноценное развитие высших психических функций, психических процессов и механизмов на всех этапах онтогенеза .

В отечественной психологии термин "психическое здоровье" определяет состояние душевного благополучия, при котором отсутствуют болезненные психические проявления, обеспечивается адекватная регуляция поведения и деятельности. Иными словами, психическое здоровье индивида характеризуется целостью и согласованной деятельностью все психических функций организма, что способствует определенному уровню комфортности, формированию адекватных форм поведения. К основным характеристикам психического здоровья относят психические процессы и состояния, а также свойства личности . Наиболее полно критерии психического здоровья описаны Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушаковым :

Постоянство места обитания,

Соответствие возраста и зрелости чувств,

Образ жизни,

Соответствие реакций внешним раздражителям и их адекватность,

Чувство ответственности за потомство,

Изменение собственного поведения в зависимости от жизненных ситуаций,

Самоутверждение в коллективе.

Таким образом, психическое здоровье как комплекс критериев является на сегодняшний день острой проблемой современного общества. Для его исследования с целью поддержания благоприятного состояния в рамках клинической психологии проводятся различные исследования.

В.А. Кулганов и др. отмечают, что в рамках патопсихологии исследуются следующие проблемы :

1. Нарушения психических процессов у больных:

Ощущения, восприятия (зрительные, слуховые, осязательные (тактильные), обонятельные и вкусовые расстройства, а также нарушения по уровню восприятия: агнозии, иллюзии, галлюцинации и т.д.),

Нарушения произвольных движений и действий (моторные расстройства, среди которых - тики, гиперактивность и т.д.),

Расстройства речи (специфическое расстройство речевой артикуляции; расстройство экспрессивной, импрессивной речи; заикание), коммуникативных и учебных навыков,

Нарушения памяти (дисмнезии - амнезии, гипермнезии, гипомнезии; парамнезии - псевдореминисценции, криптомнезии, эхомнезии, конфабуляции),

Нарушения мышления (нарушения операционной стороны мышления, динамики мышления, личностного компонент мышления),

Нарушения эмоциональной сферы. Расстройства эмоциональной сферы заключаются в болезненных переживаниях тех или иных эмоциональных состояний. Основное нарушение заключается в изменении эмоционального состояния в сторону угнетения или подъема. Нарушения в эмоциональной сфере включают в себя гипотимию, гипертимию, паратимию, а также нарушения динамики эмоций,

Расстройства настроения (депрессивные расстройства и биполярное аффективное расстройство),

Нарушения сознания (отрешенность от внешнего мира, оглушенное состояние сознания, сумеречное состояние сознания и т.д.).

2. Психосоматические и психогенные расстройства при различных заболеваниях (сердечно - сосудистых, желудочно - кишечных, кожных и т.д.). В рамках данного направления также подробно изучаются неврозы, их проявления, факторы возникновения и т.д.

Таким образом, патопсихология изучает особенности психики больного человека, его личностные изменения в ситуациях психических расстройств. Данное направление помогает собрать медицинские и психологические данные о том, какие психические изменения происходят с больным человеком с целью определения наиболее благоприятного варианта лечения. Патопсихология предоставляет информацию другим направлениям для формирования оптимальной психотерапевтической и коррекционной программы. Поэтому значимость данного направления является основополагающей для других направлений клинической психологии.

Патопсихологию, как и нейропсихологию, можно по праву считать отечественной отраслью клинической психологии, у истоков которой стояли Л. С. Выготский, Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. Начало своего развития патопсихология получила в 1930-е годы, в годы Великой Отечественной войны (1941-1945) и послевоенные годы, когда она оказалась востребованной, как и нейропсихология, для восстановления психических функций у пациентов с военной травмой. Патопсихология, наряду с соматопсихологией и нейропсихологией, является составной частью клинической психологии и в силу этого несет на себе все основные признаки, присущие клинической психологии в целом. Патопсихология относится к пограничным отраслям науки, возникшим на стыке дисциплин, сходных по объекту и проблематике исследований. Если клиническая психология является областью, пограничной между психологией и медициной в целом, то патопсихология самым тесным образом граничит с особым разделом клинической науки и практики - психиатрией. Можно сказать, что патопсихология - это особый раздел клинической психологии в частности, изучающий характер протекания и особенности структуры психических процессов приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам

Психиатрия - описывает, исследует и систематизирует ПРОЯВЛЕНИЯ нарушенных психических функций, т.е. исследует нарушенный феномен

Объект исследования – нарушения психики

Предмет исследования – закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме

Задачи - психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения, в частности психотерапии и трудотерапии

Таким образом, психопатология изучает причины возникновения, особенности проявления, течения, лечения и предотвращения различных психических расстройств

2) задачи патопсихологии

Патопсихология направлена на оказание конкретной практической помощи клиницистам, занимающимся проблемами нарушений психики при разнообразных психических расстройствах.

К основным задачам патопсихологического исследования относят следующие шесть:

1. Получение данных для диагностики.
2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией.
3. Участие в экспертной работе.
4. Участие в реабилитационной работе.
5. Участие в психотерапии.
6. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний.

Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного (об особенностях его познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности в целом) является одной из важнейших задач практической патопсихологии

Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией является также важной задачей, реализуемой патопсихологом в клинике.

Еще одной важной задачей патопсихолога является участие в экспертной работе . Патопсихологические исследования играют важную роль в проведении судебно-психиатрической, воинской и трудовой экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта.

Участие в реабилитационной работе в настоящее время приобретает особое значение. Современная психиатрия много внимания уделяет проблемам реабилитации и ресоциализации больных. Оказание врачебной помощи психически больным людям предполагает не только проведение активной и поддерживающей терапии, но и осуществление мероприятий по восстановлению их социального статуса. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит также профилактика инвалидизации.

Участие в психокоррекции , как и проведение реабилитационных мероприятий, должно проводиться психологом под руководством и по запросу врача-психиатра. В последнее время наметилась тенденция активного включения психологов в проведение психотерапии.

Реже всего патопсихологу приходится решать задачу исследования недостаточно изученных психических заболеваний . Как правило, такие исследования проводятся в клиниках, работающих на базе научно-исследовательских институтов. Целью таких научных исследований является анализ еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При этом проводится исследование больших групп больных, имеющих сходную психопатологическую симптоматику. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность получаемых данных. Причем решение данной задачи существенно отличается от патопсихологического исследования, направленного на решение вопросов клинико-практического характера.

3) методы и методики патопсихологии

В оценке психического состояния беседа и наблюдение до сих пор занимают основное место, тогда как соматическое состояние больного исследуется многообразными современными лабораторными и экспериментальными методами. Между тем, при анализе патологии психики методы опроса и наблюдения обязательно должны быть дополнены экспериментом, так как именно экспериментальный метод позволяет перейти от описания явления к анализу причин и механизмов симптомообразования.

Патопсихология, являясь отраслью психологии, использует весь арсенал психологических методов, и среди них эксперимент занимает ведущее место. В силу специфики предмета и решаемых ею практических задач, можно сказать, что патопсихология является экспериментальной наукой.

4) нарушения ощущений и восприятия в психиатрии и патопсихологии

В патопсихологии акцент делается не на описании симптомов и синдромов, а на вскрытие их психологических механизмов и закономерностей формирования

НАРУШЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ

агнозия - нарушение смысловой стороны восприятия, то есть больной может описать предмет, но не может его назвать, не может сказать зачем он нужен

псевдоагнозия при деменции - нарушение не только смысловых но и структурных компонентов. Больные выхватывают отдельные части изображения и не могут уловить это изображение в целом

обман чувств - галлюцинации, случаи затруднённой концентрации на источнике, усиленной ориентировочной деятельности анализаторов, способствуют возникновению галлюцинаций. Основную роль в возникновении галлюцинаций играют изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов, наличие подпороговых (неосознаваемых) раздражителей, вызывающих перегрузку этих анализаторов

мотивационный компонент - (мотивация восприятия не задаётся; исследование воображения; исследование умствен. возможностей)

здоровые - интерес к заданиям менялся в зависимости от "мотива экспертизы"

шизофрения - нет интереса к заданию, нет мотива экспертизы, только собственный мотив восприятия

эпилепсия - слишком большой интерес к заданию

Изменение мотивационного компонента ведёт к изменению перцептивной деятельности, соответственно некоторые нарушения восприятия являются проявлением нарушения мотивационной сферы

НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ

-нарушение непосредственной памяти

Нарушение запоминания образов

1. корсаковский синдром - нарушение непосредственной памяти на текущие события. нарушение воспроизведение событий, а не запечатления следов. Недостающие воспоминания могут замещаться выдуманными событиями (конфабуляции)
2. прогрессирующая амнезия - нарушение памяти на текущие события и события из прошлого. Нарушение распространяется постепенно, самыми последними сезают самые ранние воспоминания. Больные путают прошлое и настоящее, теряют ориентировку во времени и пространстве. Многократное повторение материала не улучшает его запоминание, общий объём запоминания снижен.

-нарушение опосредованной памяти

нарушение запоминания образа с помощью каких-либо символов обозначающих этот образ (опосредованного образа)

Пиктограммы Лурии

Больные не могут установить адекватную содержанию задания условную связь
Эпилептики не могли самостоятельно выбрать из множества вариантов один
Шизофреники устанавливают чрезмерно формальные связи, например по звучанию
Может быть излишняя детализация

За счёт подобных нарушений в мышление больные хуже запоминают материал, если прибегают к опосредованию, в отличие от здоровых людей.
При нарушение опосредованной памяти процесс воспроизведения идёт не так как указано в схеме А.Н. Леонтьева А-Х-А, оно может быть А-Х-Х или даже А-Х-У

В зависимости от болезни и структуры нарушения деятельности, специфичной для каждой болезни, происходит своё особенное нарушение опосредованной памяти (то бишь у разных больных она нарушена по-разному)

-нарушение динамики мнестической деятельности

Нарушение эффективности запоминания и воспроизведения в зависимости от времени (сегодня хорошо, завтра плохо), обычно связанно с подобными нарушениями во всех формах их деятелльности, их познавательной и аффективно-эмоциональной сферы.

Соответственно нарушение динамики памяти является показателем неустойчивости умственной работоспособности в целом.

Нарушения динамики мнестической деятельности могут быть связаны также с аффективно-эмоциональной неустойчивостью или эффективной захваченностью больных. Аффективная дезорганизация больных, часто встречающаяся при органических заболевания мозга различного генеза, может проявляться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Эффективная захваченность больных, чрезмерная ориентация на обязательный успех деятельности также может приводить к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала.

-нарушение мотивационного компонента памяти

У больных с нарушенной мотивационной сферой запоминание и воспроизведение находится на более низком уровне, чем у здоровых людей, что объясняется отсутствием стремления к собственно запоминанию и воспроизведению

НАРУШЕНИЕ МЫШЛЕНИЯ

Нарушение мышления - нарушение компонентов входящих в его структуру

1) операциональная сторона мышления

1. снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. То есть предметы объединяются на основе второстепенных и частных признаков. Книга и диван будут объединены потому что книгу удобно читать на диване, а мяч и помидор потому что красные. В особо сильных случаях у больных может отсутствовать способность к классификации объектов. Узкий круг связей, мало ассоциаций.
2. искажение уровня обобщения заключается в отражение лишь случайных сторон явлений, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Например, выполняя задание на классификацию предметов, больные руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Так, больной объединяет в одну группу вилку, стол и лопату по принципу «твердость». Очень много ассоциаций, но неправильных и отражающих лишь чрезмерно общие связи

2) динамика мышления

1. Лабильность мышления характеризуется неустойчивостью способа выполнения задания, т. е. чередованием адекватных и неадекватных решений. Уровень обобщения больных в основном может не страдать, больные в состоянии правильно обобщить материал, у них не нарушаются операции сравнения, переноса. Однако адекватный характер суждений может быть неустойчивым.
2. инертность мышления. В этих случаях отмечается выраженная затрудненность переключения с одного способа работы на другой. Больные не могут изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Больные с таким нарушением с трудом меняют модель поведения, алгоритм действий, способ решения при смене деятельности, изменение задачи.

3) личностный компонент мышления

Нарушение мотивационного компонента, мышление завязано на мотивах и потребностях, которые у больных отличны от принятых в обществе. Здоровые люди при классификации предметов опираются и на личностно-значимые смыслы основаные на личном опыте и переживаниях, и на общественно-принятые, базирующиеся на выработанной совокупности знаний о предмете.

1. разноплановость. Больные с таким нарушением в процессе выполнения одного задания, опираются то на адекватные знания о предметах, то на личных переживаниях связанных с этими предметами. Суждения таких больных о каком-нибудь явление протекают в разных плоскостях
2. резонёрство. бесплодное мудрствование, непродуктивные многоречивые рассуждения. резонерские рассуждения больного определяются не столько нарушением его интеллектуальных операций, сколько повышенной аффективностью, неадекватным отношением, стремлением подвести любое, даже незначительное явление под какую-то концепцию. Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большему обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Аффективность проявляется в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи отражает эмоциональные особенности резонерства: своеобразен синтаксис, лексика резонерских высказываний, часто используются инверсии и вводные слова.

Разноплановость и резонёрство отражаются в речи, приобретающей характер "разорванности". Её основные характеристики:

1. в довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения;
2. в речи больных нельзя обнаружить определенный объект мысли;
3. больные не заинтересованы во внимании собеседника; они не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям.

Таким образом, «разорванная» речь больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков. Она не является ни орудием мысли, ни средством общения между людьми.

4) нарушение критичности мышления

Критичность мышления в данном случае обдуманность действий, их проверка и исправление в соответствии с объективными условиями.

Больные по-разному проявляют критичность мышления, одни готовы исправлять ошибки самостоятельно, вторые делают это только под внешним давлением, а третьи упорно отстаивают свою точку зрения. Хуже всего коррекции поддаются ошибки связанные с разноплановостью суждения, т.е. с нарушением мотивационного компонента мышления

НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

1) нарушение структуры иерархии мотивов

Наиболее очевидные примеры - формирование зависимостей.
Мотивы становятся менее опосредованными, соответственно менее контролируемыми. Постепенно ведущий мотив - удовлетворение потребности (зависимости) подчиняет себе всю личность человека.

Это преобразование социальной потребности в патологическое влечение, которое подчиняет себе всю деятельность человека.

2) формирование патологических потребностей и мотивов

Изначально адекватный мотив в следствии каких-то событий (травма, стресс, болезнь, смена образа жизни), становится доминирующим в жизни человека. Изменяется иерархия мотивов, действия необходимые для удовлетворения потребности сами становятся мотивом, и вся деятельность человека начинает строится вокруг удовлетворения этой потребности, эта потребность становится патологической

3) нарушение смыслообразования

1. ослабление смыслообразующей функции мотива, мотив становится просто знаемым. "пародоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований" (Коченов)
2. сужение круга смысловых образований, то есть, мотив, сохраняя побудительную силу начинал направлять её на меньшее количество явлений, чем до заболевания. В резуьтате побудительная сила мотива уменьшалась

Подобные больные не оказываются включенными в общую систему взаимосвязей людей. Поэтому одной из важнейших мер психокоррекции является включение больных в трудовую деятельность.

4) Нарушение саморегуляции и опосредования

Опосредование происходит на уровне операций

Знак - средство овладения поведением, овладение поведением - опосредованный процесс

Опосредствуя свое поведение, человек получает возможность вырабатывать новые способы действования, активности, новые мотивы. Поведение человека становится более произвольным и осознанным

У больных с органическими заболеваниями мозга невозможность оперировать знаком является частью более широкой патологии - нарушения опосредования, регуляции своих действий

Опосредованое поведение это "путь" к целям которые человек перед собой ставит, при осознании не только своих поступков, но и мотивов стоящих за ними. Способность делать знания и переживания относительно ситуации и своих возможностей в ней объектом своего сознания. Процесс смыслообразования возможен только при наличии опосредованности.

Саморегуляция это осознание ситуации, постановка перед собой целей.

У больных из-за нарушенных механизмов опосредования и саморегуляции нарушается процесс смыслообразования, несмотря на понимание необходимости совершения каких-то действий побудительной силы мотива может не хватить для того, чтобы они начали эти действия выполнять.

5) Нарушение критичности и спонтанности поведения

При нарушение критического подконтрольного отношения к себе и к окружающему возникает невозможность осознать калейдоскоп впечатлений окружающих больного, теряется способность противостоять этим впечатлениям. Действия больных перестают диктоваться внутренними мотивами и потребностями. Человек начинает действовать исходя из окружающей его ситуации, без опоры на мотивацию, появляющийся в поле внимания новый предмет может легко заставить сменить больного деятельность. Это явление называется аспонтанность. Потеря способности оценивать себя и окружающих ведёт к потере мотивов, целей, осознания поступков и суждений. У таких больных анозогнозия не только по отношению к болезни, но и по отношению к своему поведению

6) Нарушение формирования характерологических особенностей личности

Характер человека и здорового и больного формируется прижизненно в зависимости от условий, болезнь создаёт условия приводящие к аномалии мотивов.

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

В патопсихологии, как и в психиатрии, под син­дромом понимают патогенетически обусловлен­ную общность симптомов, признаков психических рас­стройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвя­занных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная ква­лификация синдрома является подступом к опреде­лению нозологической принадлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симптомов. Совокупность симптомов есть симптомокомплекс (синдром). Синдром (симптомоком-плекс) - обусловленное общим патогенезом устойчи­вое сочетание взаимосвязанных позитивных и негатив­ных симптомов.

Симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина заболева­ния. Синдромами и их динамикой проявляются пато­генез болезни, последовательность его этапов. При рас­познавании психического заболевания (нозологической формы) следует ориентироваться не только на доми­нирующий в данный момент в состоянии больного психопатологический синдром, но главным образом на весь контекст болезни: на то, как этот синдром связан с другими симптомами и синдромами, какова их ди­намика, как это отразилось на сохранности личности больного, то есть каковы глубина и размеры пораже­ния, степень вовлечения психической сферы в болез­ненный процесс.

По особенностям происхождения вся психопатоло­гическая симптоматика с известной долей условности может быть подразделена на позитивную и негативную. Позитивная симптоматика (продуктивная, плюс-сим­птоматика) возникает в связи с патологической продук­цией психики. Сюда относятся галлюцинации, бред, на­вязчивость, сверхценные идеи и другие патологические образования. Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-симптоматика) - признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельно­сти. Проявлениями психического дефекта оказывают­ся выпадения памяти, слабоумие, малоумие, снижение уровня личности и т. д. Принято считать, что позитив­ная симптоматика более динамична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и, в принципе, обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отли­чаются большой устойчивостью к терапевтическим воз­действиям.

Выделение позитивных и негативных симптомов в состоянии больного соответствует клинической реальности. Со времен невролога Дж. Джексона, предложившего в первой половине XIX века концепцию продуктивной и дефицитарной симптоматики (в рамках теории единого психоза), накопилось немало понятий для уточнения термина «дефицит» в психической сфере. Дефицит - это не только необратимый дефект, потеря психической функции, но и ее торможение, времен­ное выключение. Чем явственнее разрушение мозга, тем слабее психическая реакция, тем более отчетливо выступают признаки дефицита, максимально выражен­ные при органической деменции.

Продуктивные (позитивные) психопатологические синдромы являются показателем глубины и генерали­зации поражения психической деятельности. К пози­тивным психопатологическим синдромам относятся невротические, аффективные, деперсонализационно-де-реализационный, синдром растерянности, галлюцина-торно-бредовые синдромы, синдромы двигательных расстройств, помрачения сознания, эйилептиформный и психоорганический.

В результате выявления патопсихологических синдромов возможным становится оценка особенностей структуры и протекания самих психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям - психопатологическим синдромам. Патопсихолог направляет свое исследование на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.

Выделяют следующие патопсихологические регистр-синдромы (И.А.Кудрявцев):

• шизофренический
• аффективно-эндогенный
• олигофренический
• экзогенно-органический
• эндогенно-органический
• личностно-аномальный
• психогенно-психотический
• психогенно-невротический

Шизофренический синптомокомплекс складывается из таких лич-ностно-мотивационных расстройств как: изменение структуры и иерархии мотивов, расстройства мыслительной деятельности, нарушающего целенаправленность мышления и смыслообразование (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм) при сохранности операционной стороны, эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмоциональных проявлений, знаковая парадоксальность), изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия).

В психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс входит: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аффективного слабоумия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.
Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как: общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестическиерасстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нарушения внимания и умственной работоспособности, нарушение операционной стороны и целенаправленности мышления, изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильностью, нарушение критических способностей и самоконтроля.
В олигофреническнй симптомокомплекс входят такие проявления, как: неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства.

РЕЗОНЁРСТВО

Резонерство - тип мышления, характеризующийся склонностью к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных, формальных аналогиях рассуждениям. Она проявляется в неадекватном реальной ситуации мудрствовании, многословности и банальности суждений. При этом цель мыслительной задачи отодвигается на задний план, а на передний выдвигается стремление больного к «рассуждательству».

Психологическая структура резонерского мышления раскрыта Т. И. Тепеницыной (1965, 1968, 1979). Автор обнаружила, что резонерство не связано с каким-либо определенным видом ошибок в осуществлении собственно мыслительных операций. Оно обусловлено особенностями личностно-мотивационной сферы больных. Этот вариант личностной позиции больного определяется как чрезмерная потребность в «самовыражении» и «самоутверждении». Этим объясняются такие типичные черты резонерского мышления, как утрированная претенциозно-оценочная позиция больного, аффективная неадекватность выбора предмета обсуждения, несоответствие последнего способам доказательств и рассуждений, тенденция к «сверхобобщениям» по пустячному поводу, недостаточная самокритичность, своеобразная манера речи (витиеватость, склонность к многозначительным интонациям, употребление в избытке зачастую совершенно не подходящих к предмету обсуждения понятий, многоречивость)

Лекция 1

Патопсихология: теоретические основы и практическое значение.

План лекции:

1. объект и предмет патопсихологии;
2. методологические основы и теоретические проблемы патопсихологии;
3. практические задачи патопсихологии;
4. методы патопсихологии и принципы построения патопсихологического исследования.

1. 1. Объект и предмет патопсихологии.

Патопсихология является практической отраслью психологической науки, возникшей на стыке психологии и психиатрии. Ее данные имеют теоретическое и практическое значение для обеих «материнских» дисциплин. В этом смысле ее можно причислить к прикладным областям знания.

Объектом патопсихологии, как и психиатрии, в широком смысле является человек, страдающий психическим заболеванием. Однако тот факт, что патопсихология является психологической дисциплиной, определяет ее предмет как отличный от предмета психиатрии.

Психиатрия, как и всякая отрасль медицины, направлена на выяснение причин психической болезни , исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, закономерностей их появления и чередования, а также на лечение и профилактику болезни.

Патопсихология, как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме . Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Следовательно, при всей близости объектов исследования психиатрия и патопсихология отличны по своему предмету . Всякое забвение этого положения (т.е. положения о том, что патопсихология является психологической наукой) приводит к размыванию границ этой области знаний, к подмене ее предмета предметом так называемой "малой психиатрии". Лишь в том случае, когда анализ результатов патопсихологического эксперимента проводится в понятиях современной психологической теории, они оказываются полезными клинической практике, не только дополняя ее, но и вскрывая новые факты.

2. Методологические основы и теоретические проблемы патопсихологии , как и сама дисциплина, берут начало на пересечении психологии и психиатрии.

Патопсихология, наряду с соматопсихологией и нейропсихологией, является составной частью клинической психологии и в силу этого несет на себе все основные признаки, присущие клинической психологии. Если клиническая психология является областью, пограничной между психологией и медициной в целом, то патопсихология самым тесным образом граничит с особым разделом клинической науки и практики — психиатрией.

Патопсихология как отрасль клинической психологии возникла одной из первых и развивалась наиболее интенсивно, особенно на ранних этапах существования клинической психологии, не случайно. Психиатрия и по сей день, несмотря на огромный интерес к ней, является наименее разработанной в теоретическом и наиболее сложной в практическом плане отраслью медицинской науки и практики, в наибольшей степени связанной с психологией. Это обусловлено тем, что ее предметом выступает особый класс заболеваний — психические расстройства, сущность которых проявляется во всевозможных нарушениях психики. Чтобы исследовать психические нарушения, необходимо хорошо разбираться в том, что представляет собой сама психика во всех ее многообразных проявлениях. Вот почему знание психологии столь важно для психиатрии. Об этом еще в 1876 г. писал Иван Михайлович Сеченов, отмечая, что психология, «очевидно, становится основой психиатрии, все равно, как физиология лежит в основе патологии тела».

Надо отметить, что в России между психиатрией и психологией всегда существовали самые тесные связи. В становление психологии как науки вообще и патопсихологии в частности самый существенный вклад внесли работы отечественных психиатров, таких, как В. М. Бехтерев, А. Ф. Лазурский, Г. И. Россолимо, С. С. Корсаков, В. П. Сербский, А. Н. Бернштейн, В. А. Гиляровский и др. Интересно отметить, что за рубежом первая экспериментальная психологическая лаборатория была открыта Вильгельмом Вундтом в 1879 г. при Лейпцигском университете, а ее деятельность имела, скорее, научно-теоретический характер. В России же первые экспериментально-психологические лаборатории, начиная с открытой в 1885 г. В. М. Бехтеревым в Казани, работали при психоневрологических клиниках и помимо научно-исследовательской деятельности реализовывали прикладные аспекты, имеющие непосредственное отношение к практике оказания помощи психически больным людям.

В 20-х годах нашего столетия появляются работы по медицинской психологии известных зарубежных психиатров: «Медицинская психология» Э. Кречмера, трактующая проблемы распада и развития с позиций конституционализма, и «Медицинская психология» П. Жанэ, в которой автор останавливается на проблемах психотерапии.

Развитие отечественной патопсихологии отличалось наличием прочных естественнонаучных традиций. Направление работ психологических лабораторий в психиатрических клиниках противостояло идеалистическому руслу психологической науки того времени.

Особенно большое количество экспериментально-психологических исследований было проведено в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии под руководством Владимира Михайловича Бехтерева . Работы его сотрудников и учеников были посвящены экспериментальному исследованию внимания и умственной работоспособности при разных душевных болезнях.

В.М. Бехтерев подчеркивал, что экспериментальное изучение больных необходимо для дополнения и углубления клинических наблюдений, и совместно с С.Д. Владычко разработал ряд принципиальных указаний и конкретных методических приемов объективно-психологического исследования душевнобольных. Количество методик, применявшихся в школе В.М. Бехтерева для исследования душевнобольных, было очень велико. Наибольшее применение среди них получили словесный ассоциативный эксперимент, методика определения и сравнения понятий, корректурная проба, счетные задачи для учета динамики работоспособности больных и т.п.

В.М. Бехтерев считал обязательным требование, чтобы методы, применяющиеся в клинике, были предварительно испытаны на большом количестве психически здоровых лиц различного образования и возраста. Поэтому почти во всех экспериментальных работах бехтеревской школы исследованию подвергались сравнительно однородные по образованию группы здоровых и душевнобольных людей. Так, в работах Л.С. Павло вской проводилось сравнение свободных ассоциаций, суждений и умозаключений здоровых и страдающих паралитическим слабоумием.

Видную роль в определении направления русской экспериментальной психологии сыграл ученик В.М. Бехтерева Александр Федорович Лазурский .

По убеждению А.Ф. Лазурского, психология должна так же, как и естественные науки, все свои выводы основывать на изучении конкретных фактов. Созданная А.Ф. Лазурским психологическая лаборатория в Психоневрологическом институте, основанном В.М. Бехтеревым, превратилась в один из важнейших центров русской научной психологии.

В экспериментально-методической области А.Ф. Лазурский был новатором: он раздвинул границы эксперимента в психологии, применяя его в обычных условиях повседневной жизни, и сделал предметом экспериментального исследования конкретные формы деятельности и сложные проявления личности.

Лазурский предложил систему экспериментальных приемов, которые были названы «естественным экспериментом», когда испытуемый не должен подозревать, что над ним проводятся опыты. Метод «естественного эксперимента» занимает как бы промежуточное место между наблюдением и классическим экспериментом. Вначале эти приемы применялись к детям, а потом были перенесены в психиатрическую клинику.

В исследовании методом естественного эксперимента воздействию подвергаются условия, в которых протекает исследуемая деятельность, сама же деятельность испытуемого наблюдается в ее естественном протекании. Например, предварительно устанавливается, в какой игре особенно ярко проявляется та или другая черта характера ребенка. Затем в целях исследования проявления черты у различных детей последние вовлекаются в подобную игру. Во время игры исследователь наблюдал за проявлением именно этой черты характера у детей. Путь исследования шел от простого наблюдения - к созданию экспериментальной ситуации - экспериментального урока или игры.

Вторым центром, в котором развивалась клиническая психология, была психиатрическая клиника Сергея Сергеевича Корсакова в Москве. В этой клинике была организована с 1886 г. вторая в России психологическая лаборатория, которой заведовал А.А. Токарский.

Как и все представители прогрессивных направлений в психиатрии, С.С. Корсаков придерживался того мнения, что знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного человека; не случайно он начинал чтение курса психиатрии с изложения основ психологии. Подобных традиций придерживались и последователи С.С. Корсакова - В.П. Сербский, А.Н. Бернштейн и др.

В работах, вышедших из клиники С.С. Корсакова, содержатся положения, вносящие ценный вклад в теорию психологической науки. Работы С.С. Корсакова и А.А. Токарского подводят к мысли о том, что нарушения интеллектуальной деятельности больных не сводятся к распаду отдельных способностей, а что речь идет о сложных формах нарушений всей целенаправленной мыслительной деятельности.

В 1911 г. вышла книга Александра Николаевича Бернштейна , посвященная описанию методик экспериментально-психологического исследования; в том же году Ф.Г. Рыбаков издал свой «Атлас психологического исследования личности».

Следует подчеркнуть, что ведущие психиатры и невропатологи того времени, например С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, В.П. Сербский, Г.И. Россолимо, А.Н. Бернштейн, были сами проводниками передовых идей психологии и содействовали развитию психологии и в научно-организационном направлении.

Большую роль в становлении патопсихологии как определенной области знаний сыграли идеи выдающегося советского психолога Льва Семеновича Выготского , а именно его положения о том, что:

1. мозг человека располагает иными принципами организации функции, нежели мозг животного;
2. развитие высших психических функций не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга; психические процессы не возникают в результате одного лишь созревания мозговых структур, они формируются прижизненно в результате обучения, воспитания и присвоения опыта человечества;
3. поражения одних и тех же зон коры имеют разное значение на разных этапах психического развития.

Следует отметить, что Л.С. Выготский использовал данные патопсихологических исследований для построения своей теории о высших психических функциях.

Интенсивные экспериментально-психологические исследования проводились в ленинградском Институте мозга им. В.М. Бехтерева на протяжении нескольких десятилетий под руководством Владимира Николаевича Мясищева.

Были разработаны методики объективной регистрации эмоциональных компонентов психической деятельности человека (в качестве объективного показателя использовалась электрокожная характеристика человека, регистрируемая с помощью гальванометра).

Из этой лаборатории вышли работы, посвященные особенностям интеллектуальной деятельности больных, перенесших травмы головного мозга, характеристике психической деятельности и трудоспособности больных эпилепсией и шизофренией.

Значение этого цикла работ выходит за пределы их узкоэкспертного применения. Анализируя нарушения трудоспособности, сотрудники уделяли много внимания исследованию разных форм психической активности.

В годы Великой Отечественной войны патопсихологи включились в восстановительную работу в нейрохирургических госпиталях. Предметом патопсихологических исследований становятся нарушения психической деятельности, вызванные травмами головного мозга, и их восстановление.

На современном этапе развития науки отечественные патопсихологи активно разрабатывают ряд важнейших теоретических и прикладных проблем данной области знаний.

Одной из ведущих в области патопсихологии является проблема распада познавательной деятельности. Работа в этой сфере ведется в разных направлениях:

Исследуются изменения личностного компонента в структуре расстройств познавательных процессов (лаборатория московского Института психиатрии и лаборатория патопсихологии факультета психологии МГУ),

Разрабатывается вопрос о связи нарушений познавательных процессов с процессом актуализации знаний (лаборатория Института психиатрии Академии медицинских наук).

Другая линия исследований направлена на психологический анализ наблюдаемых в психиатрической клинике нарушений личности.

Изменяя психическую деятельность человека, болезнь приводит к различным формам патологии личностных особенностей. В психиатрической литературе имеются исключительные по яркости и правдивости описания нарушений личности, характерных для разных заболеваний и состояний. Однако анализ этих нарушений проводится в основном в терминах житейской либо устаревшей эмпирической психологии. Поэтому анализ личностных сдвигов в понятиях современной психологии является в настоящее время одной из наиболее перспективных задач. Эти исследования нужны не только психиатрической практике, они полезны и для разрешения теоретических вопросов психологии личности.

3 . Практические задачи патопсихологии

Прикладное значение патопсихологии чрезвычайно значимо. Практические задачи , стоящие перед патопсихологическим исследованием, разнообразны. Прежде всего данные психологического эксперимента могут быть использованы для дифференциально-диагностических целей . Конечно, установление диагноза — дело врача, оно производится на основании комплексного клинического исследования. Однако в психологических лабораториях накоплены экспериментальные данные, характеризующие нарушения психических процессов при различных формах заболеваний, которые служат дополнительным материалом при установлении диагноза.

Так, например , при клинической оценке психического состояния больного нередко возникает необходимость отграничения астенического состояния органической природы от состояния шизофренической вялости. Замедленность психических процессов, плохое запоминание и воспроизведение предъявленного материала— все это обнаруживается чаще при органическом заболевании, в то время как инактивность больного, сопровождающаяся непоследовательностью суждений и разноплановостью мышления при хорошем запоминании, чаще является показателем изменений личности больного шизофренией.

Перед психологическим экспериментом может быть поставлена задача анализа структуры дефекта, установления степени психических нарушений больного, его интеллектуального снижения вне зависимости от дифференциально-диагностической задачи, например при установлении качества ремиссии, при учете эффективности лечения.

В настоящее время, когда в клиническую практику внедряется большое количество новых терапевтических средств, применение адекватных психологических исследований помогает определить эффективность терапевтических воздействий . В этих случаях неоднократное исследование больного однотипным набором методик позволяет установить динамику изменений психики под влиянием лечения и таким образом продемонстрировать его эффективность.

В последнее десятилетие патопсихология стала все шире применяться для решения еще двух задач.

Во-первых, это участие психолога в реабилитационных мероприятиях , во время которых особое внимание уделяется выявлению сохранных сторон психики и личности больного, а также изучению характера его отношений в социальной среде, трудовых или учебных установок. Цель подобного исследования - разработка рекомендаций, способствующих трудовой и социальной реабилитации больного .

Во-вторых, самостоятельной задачей психолога в психиатрической клинике становится его участие в системе психотерапевтических мероприятий .

Особенно большое значение приобретают данные экспериментальной патопсихологии при решении вопросов психиатрической экспертизы: трудовой, судебной и воинской.

Задачи, которые ставит перед психологом судебно- психиатрическая экспертиза, разнообразны и носят сложный характер. Нередко встает задача разграничения истинных болезненных проявлений и их симуляции.

При проведении трудовой экспертизы необходимо учитывать соотношение полученных результатов исследования с требованиями профессии больного. Широко встает вопрос не только о восстановлении сниженной работоспособности, но и о предупреждении такого снижения.

Особое место занимает использование патопсихологического эксперимента в психиатрической клинике детского возраста. Наряду с задачей дифференциальной диагностики, установлением степени снижения и учета эффективности лечения встает специфический для детской психиатрической клиники вопрос о прогнозе обучаемости и связанный с ним вопрос об отборе детей в специальные школы.

Особенно ценным в этом отношении оказывается динамическое прослеживание детей, оно дает возможность проанализировать данные патопсихологом прогностические оценки обучаемости ребенка. Также в клинике детского возраста проводится большая коррекционная работа по восстановлению как отдельных нарушенных функций, так и нарушенного развития в целом.

Динамика развития современного общества такова, что она предъявляет усиленные требования к выносливости центральной нервной системы: растет урбанизация, приводящая к скоплению людей, меняется, а иногда и затрудняется общение людей, возникают новые профессии, требующие большого психического напряжения, нарушаются природные ресурсы. Все это приводит к тому, что на первый план выступает проблема охраны именно психического здоровья, на что и направлена работа патопсихолога.

1. 4. Методы патопсихологии и принципы построения патопсихологического исследования.

Рассмотрим методы патопсихологического исследования.

Патопсихология, как и любая другая отрасль психологии, опирается на систему методов, сложившуюся в современной психологической науке. Однако характер стоящих перед ней задач и особенности предмета исследования определяют специфику выбора используемых методов и методик, технологии их применения. Патопсихологическое исследование является комплексным, так как его целью является выявление не отдельных компонентов, а целостной структуры психической деятельности психически больных людей.

Основным методом патопсихологии, по мнению отечественных патопсихологов (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, В. В. Лебединский и др.), является эксперимент , а в качестве дополнительных используются наблюдение, беседа, анализ продуктов деятельности, анализ истории жизни заболевшего человека, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. В последнее время в патопсихологии (вернее, клинической психологии) также активно используются психодиагностические методы и методики (тесты, проективные методы, опросники).

Среди методов, применяемых для патопсихологического исследования, можно выделить количественные и качественные, стандартизированные и нестандартизированные .

Методы количественного измерения остаются до настоящего времени ведущим в работе многих психологов за рубежом, работающих в области психиатрии, однако они не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие психических процессов. При исследовании пациентов методами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации, анализ которых столь необходим при разрешении клинических задач, особенно психокоррекционных.

Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же процесс ее, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие испытуемого избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания, словом, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого не может быть обнаружено.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности . Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии.

Основываясь на тезисе К. Маркса, что "люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененного воспитания...", советские психологи (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев) показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека, совершающего реальную деятельность.Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления.

Нестандартизированные методы патопсихологического исследования направлены на определение конкретных нарушений психической деятельности и составляются индивидуально для каждого больного. В рамках этой большой группы выделяют различные подгруппы в зависимости от принципа группировки методов, так, в зависимости от изучаемых психических процессов выделяют:

1. Методы анализа ощущений.
2. Методы анализа восприятия.
3. Методы измерения времени психических процессов.
4. Методы анализа воспроизведений:
   1. простых воспроизведений,
   2. сложных представлений.
   3. Методы анализа сложных психических актов.

Рассмотрим методы, непосредственно используемые при патопсихологической диагностике нарушений психических функций:

1) метод «формирования искусственных понятий», разработанный Львом Семеновичем Выготским для выявления особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга;

2) метод «классификации предметов» Гольдштейна, который применяется для анализа различных нарушений процессов отвлечения и обобщения;

3) методы «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «исключение понятий», «толкование пословиц» для исследования мышления;

4) метод «корректурных проб» Бурдона и метод «черно-красных цифровых таблиц» Шульте (для исследования внимания и памяти), а также методы Крепелина и Эббингауза (для исследования кратковременной памяти);

5) метод «незаконченных предложений»;

6) метод «попарных профилей»;

7) тематический апперцептивный тест (ТАТ) и др. для исследования личности.

Основным принципом при использовании нестандартизированных методов исследования является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога основывается на оценке конечного результата деятельности больного, а также на анализе особенностей процесса выполнения заданий, что позволяет не только выявить нарушения, но и сопоставить нарушенные и сохранные стороны психической деятельности.

Стандартизированные диагностические методы более широко применяются в зарубежной клинической психологии. В данном случае специальным образом подобранные задания - тесты - предъявляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Однако эти методы не связаны с изучением структуры самих психических процессов. Они направлены только на установление и определение выраженности тех или иных свойств психики. Этой группе методов присущи все недостатки, описанные выше при рассмотрении методов количественного измерения психологических феноменов.

Практически все нестандартизированные методы могут быть стандартизированы. Следует отметить, что для качественного анализа особенностей психической деятельности большинство субтестов, входящих в стандартизированные методы, можно использовать в нестандартизированном варианте.

Блюма Вульфовна Зейгарник считает, что патопсихологический эксперимент направлен:

1) на изучение реальной деятельности человека;

2) на качественный анализ различных форм распада психики;

3) на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможности ее восстановления.

Построение патопсихологического исследования

Перед проведением исследования необходимо изучение истории болезни :

1. Для установления психологического контакта.
2. Для избежания дополнительной психотравмы.
3. Для выяснения задач психодиагностического исследования.

История болезни:

1. Анамнез - история жизни пациента (со слов испытуемого, родственников, знакомых и т.д.).
2. Психологический статус - лечащий врач описывает клиническую симптоматику, а также свои предположения о ведущем психопатологическом синдроме.
3. Данные объективного исследования (невропатолог и др.).

Принципы патопсихологического исследования

1. Организация исследования по типу функциональной пробы . Этот принцип был взят из медицины - для того чтобы посмотреть работу органа, необходимо дать ему определенную функциональную нагрузку. По аналогии - в патопсихологическом исследовании моделируются определенные (воспроизводимые и контролируемые) ситуации, в процессе которых проявляются интересующие экспериментатора изменения тех или иных сторон психической деятельности. Например , метод «четвертый лишний» моделирует деятельность, связанную с выделением существенных признаков объектов и обобщением их, что позволяет оценить способность к отвлечению и абстракции.

2. Обязательный учёт личностного отношения испытуемого к ситуации исследования, реакции на собственные ошибки, на результат, замечания со стороны психолога. В целом на ситуацию успеха и неуспеха. Реакции на исследователя.

3. Обязательный качественный анализ результатов исследования:

• оценка восприятия инструкции;
• организация деятельности на начальном этапе (быстро ли испытуемый усваивает задания);
• когда, какие и где совершены ошибки. Критичность испытуемого и использование им помощи.
• реакции испытуемого на оценки экспериментатора. Интересуется ли сам человек результатами исследования.

1. 4. Количественный анализ.

О данном методе уже говорилось выше, поэтому остановимся на двух важных моментах при их применении:

1. даже при однократном исследовании обязательно применение нескольких методик, направленных на изучение одной функции;
2. в патопсихологической работе желательно проведение повторных исследований.

Важным этапом в патопсихологическом исследованииявляется беседа.

1. Ознакомительная: жалобы испытуемого, уровень критичности и т.д. Вырабатываем стратегию личностного поведения.
2. Сопутствующая: проводится при проведении проб.

Заключительный этап. Результаты, оценка работы, рекомендации.

Остановимся подробнее на таком важном моменте исследования, как беседа патопсихолога с испытуемым и наблюдениеза его поведением во время исследования.

Выше мы говорили о том, что патопсихологическое исследование включает и беседу с испытуемым, которую часто называют "направленной", "клинической".

Беседа состоит из двух частей. Первая часть — это беседа, в узком смысле этого слова. Экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента. Беседа может осуществляться до или после экспериментальной работы.

Вторая часть беседы — это беседа во время эксперимента, потому что эксперимент — это всегда общение с больным. Общение может быть вербальное, т.е. экспериментатор что-то говорит ему, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но эта "беседа" может быть и не в вербальном плане, но своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает; как и в реальной жизни, можно пожать плечами, поднять брови, можно удивленно посмотреть, улыбнуться, нахмуриться, т.е. в зависимости от обстоятельств (это тоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего беседа не может быть проведена "вообще". Она всегда зависит от поставленной задачи. Далее, всегда в своей беседе следует учитывать отношение испытуемого к ситуации эксперимента, к экспериментатору, а также самочувствие и эмоциональное состояние испытуемого на момент исследования.

Наблюдение за поведением испытуемого во время исследования

В ситуацию эксперимента и беседы всегда включается элемент наблюдения за поведением больного. Экспериментатор должен успеть "увидеть", как больной входит: уверенно, неуверенно, как садится, как смотрит на экспериментатора. Важно отметить, как испытуемый принимает беседу, смущен ли он или возмущен, покраснел ли он при подсказке или оценке экспериментатора.

Следует обратить внимание на то, отвлекается ли испытуемый на посторонние раздражители. Наблюдение при этом должно быть незаметным для испытуемого.

Все это должно быть отмечено в протоколе экспериментатора.

1. Предмет и задачи патопсихологии………..…..……………………………..4

2. Принципы организации и правила проведения экспериментального

патопсихологического исследования………………………………………..6

3. Нарушения сознания…………………………………………….…………...13

4. Нарушения личности………………………………………………………...18

5. Нарушения восприятия……………………………………………………....26

6. Нарушения памяти…….……………………………………………………..33

7. Нарушения мышления…..…………………………………………………...37

8. Нарушения умственной работоспособности……………………………….55

9. Патопсихология неврозов. Психопатии……….…………………………...58

10. Патопсихология психосоматозов…..…………..….………………………..73

11. Значение патопсихологических исследований для теоретических и

методологических вопросов психологии.....................................................77

12.Патопсихологические синдромы……………………………...………….....81

13.Вопросы к экзамену……………..…………………………………………...84

14.Список литературы………….……………………………………………….85

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Патопсихология является прикладной отраслью психологической науки и, как психологическая дисциплина, исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Патопсихология не только прикладная ветвь психологической науки. Это междисциплинарная, интегративная область знаний о человеке, граничащая с медициной и социологией, в частности.

При проведении системных исследований в рамках патопсихологии особое внимание следует уделять тому обстоятельству, что изучаются не столько разные стороны каких-либо явлений (например, когнитивные процессы), а выделяется главный фактор, позволяющий изучить целостность данной системы. Таким целостным фактором является для патопсихологии анализ деятельности больного человека в реальной жизненной ситуации. Поэтому патопсихологическое исследование всегда нацелено на реального человека в его неразрывной взаимосвязи с социальной средой.

Предметом патопсихологии является психика психически и соматически больных людей, при этом, изучаются закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. В целом, в рамках патопсихологии исследуются закономерности искажений отражательной деятельности мозга.

Несмотря на то, что патопсихология очень близка по своему предмету к психиатрии, – существует принципиальное отличие между этими отраслями знаний о человеке. Данное различие проявляется, прежде всего, в том, что психиатрия, как и всякая отрасль медицины, направлена, в первую очередь, на выяснение причин психической болезни, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, закономерностей их проявления и чередования, на анализ критериев прогноза болезни, на лечение и профилактику психического заболевания.

Практические задачи , стоящие перед патопсихологическим исследованием, чрезвычайно разнообразны.

1. Дифференциально – диагностическая задача: экспериментальные данные, характеризующие нарушения психических процессов при различных формах заболевания служат дополнительным материалом для постановки диагноза.

2. Анализ структуры психического дефекта , установление степени психических нарушений у больного, его интеллектуального снижения вне зависимости от дифференциально-диагностической задачи (например, при оценке качества ремиссии, при анализе эффективности лечения).

3. Определение характера действия терапевтических средств (например, изучение эффективности применения медикаментов для купирования тех или иных симптомов и синдромов).

4. Психопрофилактические задачи : вопросы профотбора и профессиональной гигиены (психологическое состояние, работоспособность, личностные особенности того или иного человека, предстоящая деятельность может быть связана со значительными нервно-психическими нагрузками, в том числе проблема профессиональной деформации личности).

5. Решение задач психиатрической экспертизы (судебной, военной, профессиональной).

6. Обоснование психологических рекомендаций для проведения психологической коррекции (направленность на психокоррекцию ). Эффективная психологическая коррекция обязана базироваться на углубленном анализе и квалификации психического состояния больного человека. Работа патопсихолога должна быть нацелена не только на квалификацию того или иного нарушения познавательной или мотивационной сферы или характеристики измененной самооценки, уровня притязаний больного, но и на оценку его потенциальных возможностей, раскрытие которых приведет к улучшению психического состояния пациента, т.е. нацеленность не только на установление наличия того или иного нарушения, но и на квалификацию скрытых, потенциальных возможностей личности больного – того, что Л.С. Выготский назвал «социальным развитием».

7. Специфические задачи детской патопсихологии :наряду с задачами дифференциальной диагностики, установлением степени снижения и учета эффективности лечения к особенностям детской патопсихологии относится вопрос о прогнозе обучаемости и связанный с ним вопрос об отборе детей в специализированные образовательные учреждения.

Особенно ценным в этом отношении оказывается динамическое прослеживание детей, которое открывает возможность анализа данных о прогнозе обучаемости ребенка и осмыслить те теоретические принципы, на которых базировался прогноз.

Однако задачи патопсихологической работы в клинике детского возраста не исчерпываются поисками критериев диагностики и обучаемости. В этой области проводится большая психокоррекционная работа. Она касается как восстановления отдельных поврежденных психических функций, так и коррекции нарушенного развития детей в целом. Важнейшая задача - коррекция и профилактика проблемного развития детей.

Итак, важнейшей характеристикой патопсихологии на современном этапе является направленность на восстановление измененной психической деятельности, на возвращение больному человеку его социального статуса, предотвращение (профилактику) возможности подобной утраты у детей и взрослых, коррекцию и профилактику аномального развития у детей, – т.е. на охрану психического здоровья в целом.

К основным тенденциям современной патопсихологии относятся:

1. углубленный системный анализ психического состояния больного;

3. индивидуальный характер исследования и коррекции.

2. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов (этапов) :

1. постановка врачом цели исследования с конкретизацией его задач;

2. беседа с родственниками и близкими пациента;

3. анализ истории жизни и заболевания пациента (изучение анамнеза жизни и болезни по медицинской документации);

4. беседа с пациентом (с важнейшей целью – установление контакта);

5. проведение собственно патопсихологического эксперимента (структура и набор методик которого, связаны с задачей исследования);

6. наблюдение за поведением пациента и беседа с ним во время исследования;

7. сопоставление экспериментальных данных с анамнезом жизни и болезни пациента;

8. составление заключения и его обсуждение с врачом;

9. сообщение пациенту психодиагностической информации;

10.определение совместно с врачом путей психологической коррекции.

Принципы построения патопсихологического эксперимента.

В основании патопсихологического заключения лежат результаты наблюдения, проверенные с помощью эксперимента. Изучить явление, – значит, определить его составные части, его общие свойства и характерные признаки; причины, его вызывающие, и следствия, им обусловленные, – следовательно, привести его в полную связь с остальными, уже проверенными фактами; поэтому эксперимент здесь имеет решающее значение.

При этом, данные самонаблюдения пациента могут являться существенным фактором при анализе психических явлений, представляя собой определенный факт психической жизни.

Сам патопсихологический эксперимент должен быть заранее строго продуман: необходимо создать определенные условия, чтобы получить, вычленить само изучаемое явление. Эксперимент в целом должен давать объяснительную характеристику, а не установление факта, объяснить причину, детерминацию человеческого поведения, того или иного психического явления.

Следует отметить, что в русле метода количественного измерения отдельных психических функций выявляются лишь конечные результаты работы, сам же ее процесс, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие испытуемого избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания, словом, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого не может быть обнаружено. Поэтому одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности.

Патопсихологический эксперимент должен быть направлен не на исследование и измерение отдельных психических процессов, а на целостное изучение человека, совершающего реальную деятельность. В результате эксперимента должен быть проведен качественный анализ различных форм распада психики, раскрыты механизмы нарушенной деятельности и возможности ее восстановления.

Принимая во внимание то, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

Исходя из вышесказанного, основным принципом построения патопсихологического эксперимента является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов у больного человека в противоположность задаче лишь одного количественного их измерения. Важно не только то, какой трудности или какого объема задание выполнил пациент, но и то, как он это делал, чем были обусловлены его ошибки и затруднения.

Анализ ошибок , возникающих у пациентов в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой показательный материал для оценки того или иного нарушения их психической деятельности.

Следует отметить, что один и тот же патопсихологический симптом может явиться индикатором различных патологических состояний и быть обусловлен разными механизмами. Например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствие патологических изменений умственной работоспособности пациента (как это имеет место при астениях органического генеза). Эти же нарушения могут быть обусловлены как недостаточной целенаправленностью мотивов (например, при поражениях лобных отделов мозга), так и служить проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых изменениях мозга, эпилепсии).

Характер психических нарушений, как правило, не является патогномоничным, т.е. специфическим для того или иного заболевания или формы его течения; он является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования.

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к “функциональной пробе” – методу, широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытании деятельности какого-либо функциональной системы. В ситуации патопсихологического эксперимента роль “функциональной пробы” могут играть те экспериментальные задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, раскрыть его мотивы, побуждающие эту деятельность.

Патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции пациента, но и его личностное отношение . Патопсихологические явления могут быть поняты только на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения и требований к самому себе, к результату работы и т.д.

Такой подход, в целом, требует глубокого знания и тщательного изучения психологии личности и диктуется правильным пониманием детерминации психической деятельности. Говоря о механизмах детерминации психического, С.Л. Рубинштейн подчеркивал, что внешние условия сами по себе еще не определяют непосредственно поведение и поступки человека, что причина действует через «внутренние условия». Это означает, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а что они опосредуются его установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания и обучения, и, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, здорового и больного.

Отношения человека неразрывно связаны со структурой его личности , с его потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями. В потребностях человека, материальных и духовных, выражается его связь с окружающим миром, людьми. Оценивая человека, мы, прежде всего, характеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.

Патологическое изменение личности проявляется тем, что под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, его действия лишаются целенаправленности, поступки становятся неадекватными. Больной человек перестает сознательно регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, патологически изменяется его отношение к себе и окружающему.

Необходимо помнить, что патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью , взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение пациента. Иными словами, качественный анализ потому и необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента – это отрезок реальной жизни. Именно поэтому данные патопсихологического исследования могут быть использованы при решении реальных вопросов, касающихся судьбы конкретных людей.

Следует остановиться еще на одной особенности патопсихологического эксперимента. Его построение должно позволить выявить не только структуру измененных психических процессов, но и оценить оставшиеся сохранными формы психической деятельности пациента. Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Для того чтобы патопсихологический эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности пациента, он должен быть направлен не только на оценку результативной стороны его деятельности, не только на анализ окончательной продукции. Построение эксперимента должно отразить характер поисков решений пациентом, дать возможность экспериментатору вмешаться в “стратегию” эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает “помощь” экспериментатора, может ли он ею адекватно воспользоваться.

Патопсихологическое исследование отличается многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит одномерно . Практически не бывает так, чтобы у одного пациента нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого – страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Так как в ситуации с больным человеком все течение эксперимента по необходимости часто меняется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставление результатов различных вариантов экспериментальных методик становится обязательным.

Такое сопоставление необходимо еще и по другим причинам. Выполняя то или иное задание, пациент не только правильно или ошибочно его решает; решение задания часто вызывает осознание своего дефекта; пациенты стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого.

Следует отметить, что нарушение психической деятельности пациента часто бывает нестойким. При улучшении состояния пациента некоторые изменения его мыслительной деятельности исчезают, другие – остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема. Сопоставление результатов различных вариантов какого-либо диагностического метода, многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений психических процессов и личностных свойств пациента.

Совершенно очевидно, что при исследовании распада психики не приходится ограничиваться одним каким-нибудь методом, а следует применять комплекс методических приемов.

Направленность патопсихологического исследования на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании детей с аномалиями в развитии . При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры психических процессов больного ребенка; он должен выявить, прежде всего, его сохранные потенциальные возможности.

Следует учесть еще одну особенность патопсихологического исследования. Выполнение экспериментальных заданий имеет для разных пациентов различный смысл . Например, у одних испытуемых экспериментальные задания вызывают познавательный мотив, другие испытуемые выполняют задачи из любезности к экспериментатору (так называемые “деловые испытуемые”), третьи – увлекаются процессами решения (“наивные испытуемые”). Отношение к эксперименту зависит от отношения больного к факту стационирования, от его отношения к самому экспериментатору. Также следует учесть, что патопсихологическое исследование неминуемо означает для пациента ситуацию некой “экспертизы”.

В связи с вышесказанным, патопсихологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность пациента в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика должна быть углублена анализом общего состояния пациента. Можно сказать, что патопсихологический эксперимент направлен не только на анализ отдельных симптомов, но и на выявление патопсихологических синдромов .

Важен также вопрос интерпретации полученных данных, в основе которой лежит та или иная теоретическая концепция. Например, у пациента обнаруживается плохая память: это можно расценить, как результат познавательных нарушений вследствие сосудистых заболеваний, но это может служить и проявлением снижения мотивационной активности, как это имеет место у больных шизофренией. Поэтому качественная интерпретация может быть проведена только на основании системного анализа.

Резюмируя вышесказанное, следует еще раз отметить, что предъявляемый испытуемому в ходе патопсихологического исследования реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание и определенное эмоциональное состояние у пациента. Иными словами, патопсихологическое исследование обнажает реальный пласт его жизни. Поэтому программа исследования не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи . Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваний ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом “классификации предметов”, “пиктограммы”, сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике умственной работоспособности (пробы “на совмещение”, “отыскивание чисел” и др.) – с другой.

Беседа психолога с больным и наблюдение за его поведением во время исследования.

Беседу психолога с испытуемым можно условно разделить на две части. Первая часть – это беседа, в узком смысле этого слова, в процессе ее экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента, с целью установления контакта.

Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента , т.е. общение с больным в ходе исследования. Общение может быть вербальное - когда экспериментатор что-то говорит пациенту, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но общение может быть и невербальное, когда своей мимикой экспериментатор показывает пациенту, хорошо или плохо он выполняет задание; как и в реальной жизни, можно пожать плечами, поднять брови, можно удивленно посмотреть, улыбнуться, нахмуриться и т.д.

В начале остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего, беседа всегда зависит от поставленной задачи , которая ставится большей частью самим лечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого-то пациента, когда, например, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, пациент находится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, какова эффективность применения психофармакологических средств, которые принимает данный пациент.

Таким образом, врач ставит перед психологом определенную практическую задачу . Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т.е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы в зависимости от задачи, которую перед ним поставили. Перед беседой психологу следует хорошо изучить историю болезни пациента.

Прочитав историю болезни, узнав, кто перед ним сидит, психолог решает, “для чего он будет проводить эксперимент”, и, частности, проводить “узкую беседу”. Следует подчеркнуть, что в процессе беседы не должны повторяться вопросы врача, т.е. не следует задавать такие вопросы, которые ранее задавал врач и которые отражены в истории болезни.

Психолог не должен собирать анамнез болезни, отраженный в документации. Необходимо очень тонко подойти к вопросу об актуальном состоянии пациента. Психолог должен уметь это делать не прямо, а как бы “окольным” путем. Но самое главное надо всегда знать и помнить, для чего послан к вам данный пациент. Это касается не только больного человека, но и бесед, которые психолог проводит с нормальным, здоровым человеком для исследования, например, логических способностей.

Далее, всегда в своей беседе следует учитывать отношение пациента к ситуации эксперимента, к вам как экспериментатору. Необходимо знать преморбидные особенности пациента, т.е. те особенности, которые были свойственны данному человеку до его заболевания.

Психолог должен попытаться завоевать доверие пациента. Очень важно, как пациент относится к самому факту проведения эксперимента.

Ведь дело в том, что еще до того, как вы будете проводить эксперимент, он знает, что вы ему будете показывать (по его мнению, это какие-то “игрушки”), что он будет рисовать, отвечать на какие-то вопросы (ему ведь другие пациенты рассказывали, так как это очень быстро распространяется). И он может очень пренебрежительно и недоверчиво относиться как к эксперименту, так и к экспериментатору: “Знаем мы ваши игрушечки. Это ведь ничего не дает”. В этом случае вы должны уметь убедить пациента в том, что это только выглядит как игрушечки, что это задачи, которые требуют умственного напряжения, мобилизации творческого мышления.

Психологу следует уметь доказать испытуемому, что все эти “игрушечки”, которые ему показывают, все эти картинки типа “классификации предметов” или тематический апперцептивный тест, тест Роршаха (которые ему кажутся игрушками) требуют большого умения. Ведь пациент иногда действительно приходит настроенный антагонистично, а иногда, наоборот, с желанием проверить свои возможности.

Очень часто бывает так, что больные только во время эксперимента впервые узнают о недостатках своей памяти, своего мышления. Часто они вполне серьезно работают вместе с экспериментатором, и во время беседы это чувствуется.

В большинстве случаев пациент понимает, что тот эксперимент, который будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза, к уточнению выписки, к выбору лекарств. А если иногда пациент и не понимает, то можно ему сказать, что “действительно то, что мы с вами будем делать, - серьезное дело”.

Следует абсолютно серьезно, с полным уважением относиться к личности пациента, хотя перед нами может сидеть психически глубоко больной человек. Особенно это касается невротиков. Больные неврозом – это очень эмоционально чувствительные люди. Они всецело заняты своими переживаниями и только корректное и абсолютно серьезное отношение к пациенту гарантирует достижение успеха в беседе.

Необходимо объяснить пациенту, что исследование - один из частных моментов его жизни, что это ему не только не повредит, но и будет иметь большое значение для него самого в дальнейшем.

Таким образом, и беседа и эксперимент должны содержать в себе элементы психокоррекции. Например, если пациент плохо решает задачи (эта беседа должна проходить в конце эксперимента), то нужно с ним побеседовать и сказать, что он сделал такие-то ошибки, но, в общем, их было не очень много. Или, если пациент плохо решал задачу или совсем не решил, надо сделать вид, что, будто он довел ее до конца, но только использовал вашу подсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей. Вы можете назвать ему какие-то цифры, что столько-то процентов здоровых людей не решает сразу, а решает только после третьей-пятой попытки.

Элементы психотерапевтических приемов всегда должны присутствовать в общении с пациентом. Если перед вами сидит депрессивный больной, который разочаровался в себе, у которого снижено самоуважение, самооценка, то следует провести беседу после эксперимента.

Этот психотерапевтический нюанс беседы должен особенно четко выступать в беседе с больными тяжелыми соматическими заболеваниями, скажем раковыми, сердечно-сосудистыми. Когда больная узнает, что у нее тяжелое, грозящее ее жизни заболевание, скажем, рак груди, то у нее существует только один мотив, одна цель – выжить. Но вот больной сделали операцию, она выжила. Ей сказали, что у нее не было злокачественной опухоли, но все-таки ее поставили на учет. Страх перед смертью у нее прошел, и встала другая проблема: а как отнесется муж к тому, что она изменилась физически? Беседы с такими больными должны иметь выраженный психокоррекционный компонент.

Самое главное в этой беседе – это умение показать больному, что дело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом, что он сам, своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется, помогает лечению.

Вторая часть беседы – это, как уже отмечалось ранее, беседа или общение с больным во время эксперимента.

Эксперимент всегда является некоторой “экспертизой” и не только для больного человека. Если здоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуются восприятие, скорость реакции, нюанс “экспертизы” существует. У человека возникает вопрос: “А справился ли я с заданием или не справился?” Этот момент очень важно учесть.

Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от того, что необходимо узнать относительно этого испытуемого. Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику – все это должно быть отражено в протоколе, поскольку эти данные сопоставляются, если речь идет о больном человеке, с теми данными, которые есть в истории болезни, и с данными, полученными в ходе эксперимента.

В ситуацию эксперимента и беседы всегда включается элемент наблюдения за поведением больного. Экспериментатор должен увидеть, как больной входит: уверенно, неуверенно, как садится, как смотрит на экспериментатора. Экспериментальная ситуация представляет собой совместную работу больного и экспериментатора, поэтому важно отметить, как больной принимает участие в беседе, смущен ли он или возмущен, покраснел ли он при подсказке или оценке экспериментатора. Следует обратить внимание на то, отвлекается ли больной на посторонний раздражитель. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера и быть незаметным для больного. Наблюдение проводится и во время эксперимента. Важно отметить, как больной приступает к выполнению задания, например, при соотнесении фраз к пословице. Следует отметить, рассмотрел ли он различные варианты поговорок и фраз или импульсивно относит первую попавшуюся ему фразу к пословице. Все это должно быть внесено в протокол экспериментатора.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием.

С точки зрения психиатра А.В. Снежневского – «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается».

Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

Сознание рассматривается как фон, на котором происходит смена различных психическихфеноменов (К.Ясперс). Соответственно, при психических заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот.

Нарушения сознания с клинической точки зрения можно разделить на два вида:

1. помрачение сознания;

2. повышение ясности сознания (сверхбодрствование).

Помрачением сознания называют такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений; это преходящее расстройство, возникающее при психических заболеваниях, требующих неотложной врачебной помощи.

Общие признаки помрачения сознания по К. Ясперсу :

1. Отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; при этом реальность отражена лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов.

2. Дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации.

3. Нарушение процессов мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью формирования суждений.

4. Затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или совсем отсутствуют).

При диагностике состояния помрачения сознания необходимо установить совокупность всех вышеперечисленных признаков. Присутствие одного или нескольких симптомов еще не свидетельствует о помрачении сознания. Так, отрешенность от реального мира бывает не только при помрачении сознания, но и при апатии, аутизме. Дезориентировка во времени, ситуации, месте и окружающих лицах наступает, кроме помрачения сознания, при амнезиях, некоторых формах бреда, апатии. Ослабление мышления, его бессвязность отмечаются не только при помрачении сознания, но и при других состояниях, например при интеллектуальной недостаточности. Различают следующие синдромы помрачения сознания .

Оглушение

чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оно выражается в резком повышении порогов чувствительности для всех внешних раздражителей, затруднении и замедлении образования ассоциаций. При этом отмечаются замедление психической деятельности, «опустошение» сознания; затруднены восприятие и переработка впечатлений; явления внешнего мира не привлекают внимания, не замечаются. Вопросы воспринимаются не сразу, больной понимает их смысл с большим усилием. Ответы произносятся с трудом, бывают неточными, неполными, иногда непоследовательными. Сложное содержание вопроса не осмысливается. Способность к запоминанию и воспоминанию крайне ослаблена. Все движения замедлены, мимика бедная, больной молчалив, часто безучастен, взгляд и выражение лица безразличные, легко впадает в дремоту, нередко он постоянно сонлив. Воспоминания о периоде оглушения обычно не сохраняются.

При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор, прекому и кому.

Делирий

наблюдается, в основном, у больных с органическими нарушениями головного мозга после травм, инфекций, интоксикаций.

Этот синдром в отличие от оглушения, при котором наступает «обеднение» психической деятельности, скудность ассоциаций, напротив, характеризуется наплывом ярких представлений, обилием образных, непрерывно всплывающих наглядных воспоминаний. При этом возникает не просто дезориентировка, как при оглушении, а ложная ориентировка в окружающем. Для делирия характерны зрительные и вербальные галлюцинации, бред. Настроение очень изменчивое. Возникает то панический страх, то возбужденное любопытство, то раздражительная капризность и плаксивость, то эйфория.

Больной говорлив, причем его высказывания отрывочны, крайне непоследовательны и иногда сводятся к отдельным выкрикам. Выражения лица напряженное, постоянно меняющееся, взгляд то блуждающий, то пристальный. Больной беспокоен, зачастую стремится бежать, и сопротивляется при удерживании.

Галлюцинации при делирии сценоподобны. Больные становятся участниками, живо и адекватно реагирующими на все призрачные события. Они в страхе убегают, защищаются, с любопытством рассматривают что-то. Перед ними всплывают образы блуждающих мертвецов, бандитов, чудовищ, зверей, насекомых, происходят демонстрации, убийства, насилия, сражения, проходят похоронные процессии. Вместе с тем отмечается противопоставление себя своим видениям и сохранность ориентировки в собственной личности.

Глубина делириозного помрачения сознания непостоянна. Делирий обычно прерывается периодами ясного сознания. Больной узнает окружающее, ответы на вопросы становятся правильными, верно оценивает свое состояние, проявляет критическое отношение к возникавшим видениям. Вечером и ночью делириозное помрачение сознания усиливается. Воспоминания о делириозном периоде неполные, часто бессвязные.

Онейроид

Сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания, выражающееся в причудливой смеси фрагментов отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких фантастических представлений (галлюцинаций).

Больной полностью отрешен от окружающего, наблюдается глубокое расстройство самосознания (перевоплощение), а, также, диссоциация между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением.